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過去3年疫情中發揮重要作用的互聯網醫療，在疫情之后還會有怎樣的可能性？業內呼聲頗高的線上首診，有無放開的可行性？近日發布的《互聯網診療高質量發展調研報告》，聚焦互聯網診療開展現狀與監管政策，基于當前面臨的主要問題，提出了諸多對策建議。

該報告由健聞智庫聯合國家衛健委衛生發展研究中心黃二丹團隊、上海交通大學醫學院“榮昶·博醫”卓越醫學生培養計劃團隊合作撰寫，旨在探求如何充分發揮互聯網診療的獨特優勢，讓“互聯網+醫療”惠及更廣大的患者群體。

3年疫情期間，線下就醫不同程度受限，互聯網診療獲得廣泛重視，行業規模迅速擴大。截至2022年6月，全國已審批設置了1700余家互聯網醫院，初步形成線上線下一體化的醫療服務體系。根據中國互聯網絡信息中心(CNNIC)發布的第51次《中國互聯網絡發展狀況統計報 告》，截至2022年12月，我國互聯網醫療用戶規模達3.63億，占網民整體的34.0%。監管層面，從2018年出臺的《互聯網診療管理辦法（試行）》和《互聯網醫院管理辦法（試行）》，到2022年的《互聯網診療監管細則（試行）》，為行業規范發展提供保障的同時，一以貫之的監管思路是將互聯網診療適用范圍限定于“部分常見病、慢性病復診”。然而現實中，醫療機構、互聯網醫療業界、醫生群體對于互聯網診療的范圍至今觀點不一，形式豐富的實踐探索也已超出政策設定的簡單邊界，留下了較大的模糊地帶。

為求解互聯網診療的監管與實踐偏離的問題，2022年底至2023年初，上述三方團隊以互聯網診療領域最新政策剖析、醫患問卷調研為基礎，聚焦當前備受關注的線上診療范圍的主題，對來自一線的知名臨床醫生群體進行了深度訪談。

通過調研和訪談，研究團隊收集了一線醫生對于當前互聯網診療面臨問題的切實反饋，并據此提出進一步優化診療范圍的建言。比如“在部分科室試點線上首診” “探索建立診療范圍負面清單”等等。

抗疫“第二戰場”互聯網診療發揮重要作用

2020年新冠肺炎疫情爆發后，由于出行限制和院內交叉感染的風險，線下診療難以照常進行，在國家政策支持下，互聯網醫院提供在線復診、藥品配送、健康咨詢等服務，引導患者合理就醫，成為抗擊疫情的“第二戰場”。

接受訪談的醫生中，有一部分就是在此時首次接觸互聯網診療，河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科醫師徐炎就是其中之一。“當時給我們每個人都在醫院的互聯網平臺開通了賬號，上線第一天，唯一感受就是烏泱泱全是人，根本忙不過來。”

在醫療資源稀缺的偏遠地區，互聯網診療優化醫療資源配置的作用更加凸顯。攀枝花市中心醫院婦產科醫生范伯林介紹，攀枝花地處四川南部山區，與云南接壤，距攀枝花較近的云南麗江華坪縣、寧蒗縣等地患者，平時也會到該院就診。疫情期間，人員跨省流動受到限制，通過線上問診和咨詢，可以更方便地解決部分患者尋醫問藥的需求。

據統計，2020年3月，疫情期間國家衛健委委屬（管）醫院互聯網診療比2019年同期增長17倍，部分平臺型互聯網醫院互聯網診療量同比增長20倍，處方量增長近10倍。而在2022年4-5月上海疫情嚴重時期，上海市互聯網醫院服務總人次達到上年同期的5.2倍，處方量為上年同期的11.2倍。

2022年12月，國內迎來奧密克戎變異株感染高峰——據國家疾控中心后來公布的數字，12月單日陽性人數最高達到694萬——患者蜂擁至各地醫院發熱門診和急診，線下醫療資源極度緊張。互聯網診療憑借突破時空限制的獨特優勢，以及在過去3年疫情中積累的線上服務經驗，再次獲得高度重視。12月11日，國務院聯防聯控機制發布通知，允許互聯網醫院和開展互聯網診療服務的醫療機構通過互聯網診療平臺，為出現新冠肺炎相關癥狀并符合居家治療條件的患者在線開具處方，并委托符合條件的第三方提供藥品配送。

在需求和政策的雙重推動下，互聯網診療再度大顯身手，為抗擊疫情作出巨大貢獻。以南京鼓樓醫院互聯網醫院為例，該平臺12月中下旬就診量最多達1500多人次/日。在平臺型互聯網醫院中，京東健康互聯網醫院疫情高峰時期單日接診量超100萬人次。

問卷調研顯示，隨著互聯網診療活動逐漸滲透到更大的人群范圍，醫患雙方對于互聯網診療的認知度、參與度和接受度都達到了較高水平。接受調研的醫務人員中，超過半數親身從事過互聯網醫院相關工作，超過6成明確表示愿意參與互聯網診療。在接受調研的患者中，對互聯網醫院“非常了解”和“比較了解”的合計超過43%，明確表示愿意使用互聯網醫院的超過67%。

受訪醫務人員參與互聯網醫院診療的意愿

受訪患者對互聯網醫院的了解程度

回歸常態后 互聯網診療面臨這些問題

在《互聯網診療管理辦法》許可的范疇，目前互聯網診療平臺主要有三種模式：（1）實體醫院自建互聯網醫院；（2）實體醫院與企業共建互聯網醫院；（3）第三方平臺依托實體醫院設立互聯網醫院。但在實踐中，一線醫生早已自發利用豐富多元、形態和功能不斷更迭的互聯網工具，在更為廣闊的網絡生態中，為自己的診療工作服務。

淄博市婦幼保健院副主任醫師司書鵬是最早一批網民之一，網齡可以追溯到上世紀90年代。21世紀初，他就開始在網上做健康科普和醫療咨詢。過去20年，從PC端到移動端，從各類醫學網站、論壇，到后來逐漸出現的互聯網醫療平臺，包括本院的互聯網醫院，他幾乎都有過使用經驗。調研中發現，像這樣跨平臺為患者提供診療和咨詢服務的醫生還有很多。此外，時下主流的社交平臺，如微信、抖音等，也是醫生和患者保持溝通、打造個人品牌的重要渠道。

調研報告指出，盡管政府部門的兩個《管理辦法》和一個《細則》，對互聯網診療范圍作出了“部分常見病、慢性病復診”的界定，然而政策與實踐卻存在一定程度的錯位。在訪談中，大多數醫生均表示不甚了解互聯網診療相關政策的具體內容（包括對線上診療范圍的規定），不同醫生對“慢性病”“常見病”“復診”等概念的理解千差萬別。

臨床實踐中，由于病種復雜、病情多樣，常見病與少見病、慢性病與急性病如何分野，目前并無明確界限。在各類診療指南中，也并無對慢性病、常見病的標準定義。科室不同、資歷水平各異的醫生對于慢性病、常見病的認知也大不相同。正如浙江省立同德醫院中醫內科副主任醫師陳博所言，“一般人認為的少見病，對一個專科醫生來說可能就是常見病。”

關于首診和復診，不同的醫生也各有判斷標準。有的醫生認為，只要患者之前在任何正規醫療機構做過檢查診斷，并能提供對應病歷資料，就可以認定為復診。有的醫生則認為，自己首次接診的患者，無論之前在任何地方做過診療，都屬于首診。“前面醫生的診斷也可能是錯的。”華山醫院皮膚科手術室主任、植發中心主任吳文育說道。

報告分析指出，傳統研究多從線上、線下診療的差異入手，強調線上診療的先天缺陷（缺乏面診的直觀體驗、缺乏檢查檢驗手段等）和風險，并以此劃定互聯網診療的范圍，無意中加深了線上、線下診療的鴻溝，既不符合現實需求，也不利于線上線下一體化醫療服務體系的構建。

在調研中，超過80%的醫務人員認為自己所在科室適合開展互聯網診療，通過線上交流可以在一定程度上達到問診的目的。即便是腫瘤等必須到線下就診的疾病，也可以在線上進行預診咨詢。河南省腫瘤醫院呼吸內科副主任醫師吳育鋒介紹，通過該院的互聯網診療平臺，可以直接為前來咨詢的患者辦理門診掛號或入院手續，從而實現線上線下服務的有機融合。

不同科室的受訪醫務人員對自己科室是否適合線上問診的認知

事實上，醫生在互聯網診療活動中，基于職業聲譽、自我價值認同、醫患關系可持續性的考慮，會自發地進行風險管理，診斷和開具處方都較為審慎。對于無法明確判斷的病情，都會要求患者提供更多檢查報告或引導患者到線下就診。在贛州市皮膚病醫院副院長相勇看來，診療風險的存在，本質上是醫生的問題，與診療場景無關，一個有專業水平和責任心的醫生，在線上線下都懂得規避風險。

互聯網診療高質量發展 需要政策釋放更大活力

回顧互聯網診療的發展過程，政策的推動和規范作用始終不可或缺。未來互聯網診療的高質量發展，以及“互聯網+醫療”服務向縱深推進，更離不開行業實踐與政策層面的緊密互動。

調研發現，當前醫生的執業環境中，互聯網已成為不可或缺的基本要素，混合多元的互聯網平臺及工具，不僅提升了醫生的診療效率，降低了患者的時間與經濟成本，也促進了診療資源的均等化；線上與線下融合的新型診療模式，大大拓展了醫患溝通的廣度與深度，從而達成更好的診療效果，構建更良好的醫患關系。

為進一步發揮“互聯網+醫療”的優勢，以實現更高水平的國民健康產出，報告建議根據當下互聯網診療的實際情況，優化頂層設計，對監管政策框架作出適度調整。

一方面，適度探索線上首診，給予醫生更大的選擇權。開放初期，可在部分已得到實踐充分證明、適合線上首診的專科進行試點。皮膚科是受訪專家公認最適合開展線上首診試點的科室，因為大部分常見皮膚病都不需要檢查檢驗，通過觀察皮膚病灶即可作出診斷，而且治療皮膚病的口服和外用藥物，患者無需前往醫院也可獲取。中國社會科學院健康業發展研究中心副主任陳秋霖認為，線上首診可以通過試點逐步放開，發現問題再及時回調。首診放開后要制定相關規范，劃定紅線，政策落地時，對醫院、醫生、平臺的首診責任如何界定，細則也要特別明確。

探索線上首診，還可以考慮家庭醫生與專科醫生協同的模式。患者可在簽約家庭醫生協助下，與互聯網診療平臺上的專家進行對接，家庭醫生不僅能為患者實施檢查，并在當面溝通中更清晰地了解病情；還可以更專業高效地向線上專家傳遞患者信息，協助專家作出準確診斷。探索家庭醫生與互聯網診療資源的融合，也可增強家庭醫生與社區內患者的溝通黏性和信任度，從而為實現基層首診，推動分級診療開辟新的路徑。上海市徐匯區中心醫院是上海首家獲得互聯網醫院牌照的公立醫院，該院執行院長朱福表示，通過互聯網醫院的遠程會診和轉診功能，社區醫生就可以更方便地幫助患者找到上級醫院專家和辦理入院手續，患者不需要再排隊、掛號。

另一方面，根據專科特點探索建立線上診療負面清單，替代“常見病”“慢性病”的模糊界定。鑒于現行制度與診療指南無法對常見病、慢性病作出明確定義，互聯網診療活動中，對于以上診療范圍的確定，各專科具有較大差異，判斷標準因人而異，不利于互聯網診療的規范化開展。吳文育認為，互聯網診療范圍的監管，“負面清單”比“正面清單”更為適宜。負面清單可由立法者、政策制定者與醫學專家根據各學科特點，共同探討制定，以確保科學性、可行性和合法性。“對于醫療服務體系，互聯網診療是一個加分項，沒有必要去限制它的應用。”吳文育說。

來源：澎湃新聞·澎湃號·政務