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血栓形成、肺栓塞可能是導(dǎo)致死亡的一個(gè)重要原因，但是樣本量少，肺栓塞的占比可能會(huì)被高估，有待更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。

2019冠狀病毒疾病（COVID-19）是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）引起的疾病。截至2020年5月13日北京時(shí)間18:49，全球累計(jì)確診約428萬(wàn)例，累計(jì)死亡約29萬(wàn)例，死亡率6.78%。

然而COVID-19的具體發(fā)病機(jī)制、死亡原因仍不明確！

鑒定死因的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是尸檢，在過(guò)去的幾十年里，全球院內(nèi)尸檢率都在下降。對(duì)于COVID-19，病理學(xué)家存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，目前只有極少數(shù)死亡患者接受了完整的尸檢，還有一些患者只檢查了肺組織。

為了應(yīng)對(duì)SARS-CoV-2的大流行性傳播，德國(guó)漢堡聯(lián)邦政府下令對(duì)所有確診的COVID-19死亡患者進(jìn)行強(qiáng)制性尸檢。[ 原文：In response to the pandemic spread of SARS–CoV-2, the authorities of the German federal state of Hamburg ordered mandatory autopsies in all patients dying with a diagnosis of COVID-19 confirmed by polymerase chain reaction (PCR) . ]

倒是很出乎我的意料！也是我們值得學(xué)習(xí)的地方！

這是目前首次結(jié)合患者的臨床資料、遺體CT、組織學(xué)、病毒學(xué)而進(jìn)行的完整的尸檢，通過(guò)多個(gè)角度探討12例患者的死亡原因。

近期，題為《COVID-19患者的尸檢結(jié)果和靜脈血栓栓塞：一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究》（Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19: A Prospective Cohort Study ）的研究論文發(fā)表在《內(nèi)科學(xué)年鑒》雜志，對(duì)了解COVID-19的死亡原因具有重要的參考價(jià)值。

該研究屬于前瞻性隊(duì)列研究，展示的病例為德國(guó)漢堡12個(gè)連續(xù)的尸檢病例，從第一例確診的SARS-CoV-2陽(yáng)性的死亡病例開(kāi)始。

我們一起來(lái)看一下，這項(xiàng)研究給出了什么結(jié)果。

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一般結(jié)果

12名患者的中位年齡為73歲，25%為女性。基礎(chǔ)疾病包括肥胖、冠心病、哮喘或慢性阻塞性肺疾病、外周動(dòng)脈疾病、2型糖尿病和神經(jīng)退行性疾病等。

兩名患者在心肺復(fù)蘇失敗后出院，5名在ICU接受治療后死亡，其余5名患者接受了最佳支持治療，在非重癥監(jiān)護(hù)病房死亡。院外死亡的患者沒(méi)有獲得生化、血液學(xué)和凝血的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。

在其余患者中，初始實(shí)驗(yàn)室檢查最顯著特征是乳酸脫氫酶、D-二聚體和C-反應(yīng)蛋白升高以及10例中有4例輕度血小板減少。對(duì)6例患者進(jìn)行降鈣素原檢測(cè)，除1例肺炎（病例10）外，其余均為陰性。

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死亡前后胸部CT對(duì)比

圖1

從死亡前后胸部對(duì)比的圖片看出，死者主要表現(xiàn)是雙肺多發(fā)毛玻璃、實(shí)變陰影。

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血栓與死亡

4例患者死于大面積肺栓塞，血栓來(lái)源于下肢深靜脈。另外3例有新鮮的深靜脈血栓形成，但沒(méi)有肺栓塞。所有深靜脈血栓均累及雙下肢。

圖2

在這項(xiàng)研究的9名男性中，有6名（2/3）的前列腺靜脈叢中也有新的血栓形成。

圖3

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死亡患者病理表現(xiàn)

在所有12例尸檢中，除病例6外，所有病例均可見(jiàn)既往的心臟病表現(xiàn)，包括高度冠狀動(dòng)脈硬化（7/12）、提示缺血性心臟病的心肌瘢痕（6/12）、充血性心肌病。

除此之外，最常見(jiàn)的伴隨疾病是肺氣腫（6/12）和缺血性腸炎（3/12）。通常這些情況在臨死前就為治療醫(yī)生所知。

這些病例中能觀察到明顯的肥胖趨勢(shì)（平均體重指數(shù)為28.7 kg/m2）。然而，病例9因?yàn)橛蟹紊窠?jīng)內(nèi)分泌腫瘤，表現(xiàn)為嚴(yán)重的惡液質(zhì)（體重指數(shù)為15.4 kg/m2）。

所有12例患者死亡原因都是肺或肺血管系統(tǒng)損傷。大多數(shù)病例出現(xiàn)肺充血、重量增加，肺組織質(zhì)地堅(jiān)硬而易碎，基本上沒(méi)有空氣，部分病例可見(jiàn)局灶性化膿性支氣管肺炎改變，3例有脾臟腫大。

肺組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷，主要表現(xiàn)為透明膜形成、肺部細(xì)胞活化、微血管血栓栓塞、毛細(xì)血管充血和富含蛋白質(zhì)的間質(zhì)水腫。

圖4

對(duì)7例咽部黏膜進(jìn)行了檢查，其中6例出現(xiàn)充血和以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主的慢性咽炎征象。1例（病例3）右心室出現(xiàn)淋巴細(xì)胞性心肌炎。

圖5

其他表現(xiàn)主要是各器官休克的相關(guān)表現(xiàn)。

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病毒學(xué)檢查

心臟、肝臟、腎臟、脾臟、大腦等部位都檢測(cè)到病毒，肺部、咽部病毒濃度最高。

12例患者的肺部都檢測(cè)到病毒，9例患者咽部檢測(cè)到病毒，6例呈中度病毒血癥，其中5名患者的其他組織（心臟、肝臟或腎臟）中也檢測(cè)到病毒RNA且病毒濃度超過(guò)血液。

無(wú)病毒血癥的患者在其他組織中顯示無(wú)病毒或病毒載量低。只有4例患者在腦和隱靜脈中檢測(cè)到病毒RNA。

1/3患者死于肺栓塞，

警示我們什么？

遺體解剖為COVID-19的治療提供了重要線索，臨床上要高度警惕肺栓塞，但不是每個(gè)人都要懷疑肺栓塞、更不是每個(gè)人都要常規(guī)預(yù)防性抗凝，診斷肺栓塞還是需要結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析！

 

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》提供的一個(gè)病例或許可以給我們更多的啟示。

一名42歲男性，肥胖（體重指數(shù)34 kg/m2），有哮喘病史，因呼吸衰竭行有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。

無(wú)高凝的個(gè)人史及家族史。

SARS-CoV-2檢測(cè)呈陽(yáng)性。患者BNP、肌鈣蛋白和D-二聚體正常。門(mén)診超聲心動(dòng)圖示雙心室大小和功能正常。

雖然D-二聚體正常，無(wú)高凝的個(gè)人史及家族史，但考慮到患者機(jī)械通氣需要長(zhǎng)期臥床，還是給予依諾肝素預(yù)防靜脈血栓。

在ICU第8天，患者出現(xiàn)急性低血壓，并迅速進(jìn)展到無(wú)脈沖電活動(dòng)的心臟驟停。

怎么辦？

在中國(guó)，這個(gè)就很麻煩，一般只能常規(guī)心肺復(fù)蘇！醫(yī)生靈光乍現(xiàn)，想到某個(gè)特殊治療，但是一想到醫(yī)療糾紛，可能馬上按下暫停鍵！

這個(gè)患者最終是怎么處理的呢？

給予心肺復(fù)蘇，靜脈注射腎上腺素+靜脈溶栓，最終患者恢復(fù)了自主循環(huán)。超聲心動(dòng)圖示急性右心室擴(kuò)張伴收縮功能受損，隨后行增強(qiáng)CT證實(shí)存在血栓阻塞左肺動(dòng)脈。

后記

呼吸系統(tǒng)病變是導(dǎo)致COVID-19死亡的主要器官，病毒感染引起的彌漫性肺泡損傷，肺部嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，考慮仍然是死亡的主要原因。

血栓形成、肺栓塞可能是導(dǎo)致死亡的一個(gè)重要原因，但是樣本量少，肺栓塞的占比可能會(huì)被高估，有待更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。

另外，文章中作者說(shuō)到，SARS-CoV-2 從中國(guó)湖北省傳播到世界上幾乎每個(gè)國(guó)家 [ 原文：Since it was first detected in December 2019, the novel severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS–CoV-2) spread from the central Chinese province of Hubei to almost every country in the world. ] ，我覺(jué)得不夠嚴(yán)謹(jǐn)，目前沒(méi)有充分的證據(jù)證明新冠病毒就一定源自武漢。

資料來(lái)源：

1.Dominic Wichmann , Jan-Peter Sperhake , Marc Lütgehetmann.Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19: A Prospective Cohort Study.DOI: 10.7326/M20-2003

2.Acute Cor Pulmonale in Critically Ill Patients with Covid-19.DOI: 10.1056/NEJMc2010459.

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

作者：云南省一院 孫丹雄

校對(duì)：臧恒佳

排版：潘穎

責(zé)編：鄭華菊